主动脉夹层是心血管最危重的疾病之一,最大的危害是死亡。以往文献报告,此病1周内的死亡率高达50%,一个月内的死亡率在60-70%之间。 主动脉是身体的主干血管,承受直接来自心脏跳动的压力,血流量巨大,出现内膜层撕裂,如果不进行恰当和及时的治疗,破裂的机会非常大,死亡率也非常高。除此之外,即使患者得以存活,因假腔的扩大和压力的增加,真腔血管的血流量降低,则会导致主动脉所供血区域的脏器缺血。以急性剧烈疼痛为主要临床表现。 主动脉夹层的目前医学上有两种主要的分类方法。最广泛应用的是1965年DeBakey教授等,提出的3型分类法。Ⅰ型:主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。Ⅱ型:主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。Ⅲ型:主动脉夹层累及降主动脉,如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型;向下累及腹主动脉者为ⅢB型。1970年,Stanford大学Daily教授等,提出了另一种主要依据近端内膜裂口位置的分类方法:Stanford A型:相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型,Stanford B型:相当于DeBakeyⅢ型。临床症状,主要包括以下一些: 1、 典型的急性主动脉夹层病人往往表现为突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛。严重的可以出现心衰、晕厥、甚至突然死亡;多数患者同时伴有难以控制的高血压; 2、 主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状:如脑梗死、少尿、腹部疼痛、双腿苍白、无力、花斑,甚至截瘫等。 3、 除以上主要症状和体征外,因主动脉供血区域广泛,根据夹层的累积范围不同,表现也不尽相同,其他的情况还有:周围动脉搏动消失,左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹,在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血,夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征,压迫气管表现为呼吸困难,压迫颈胸神经节出现Horner综合征,压迫肺动脉出现肺栓塞体征,夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征,多出现于左侧。 主动脉夹层的治疗手段主要包括保守治疗、介入治疗和外科手术治疗。其中腔内介入修复技术丰富了主动脉夹层的治疗手段,并且使手术的创伤性减小,安全性增加。
郑州大学第二附属医院心血管外科成立于1984年,是我省最早成立的心血管外科专业科室,河南省省级重点学科,是首批硕士学位和博士学位授予单位,河南省科研创新型团队。北京阜外医院,武汉协和医院,四川华西医院科研协作单位。科室布局合理、设备先进、技术力量雄厚,有开放床位55张,其中心外重症监护病床12张。医护人员60余人,其中高级技术人员8人。科室有主任医师6人,临床医生均具有硕士研究生以上学历,其中医学博士2人,在读博士研究生6人。每年完成各类心脏手术800余例。在先天性心脏病外科手术和介入封堵、低龄(小于3月)低体重(小于3公斤)婴幼儿复杂先心外科矫治、心脏瓣膜成形和瓣膜置换、冠状动脉支架置入和冠状动脉旁路移植、真性胸腹主动脉瘤,主动脉夹层动脉瘤,假性动脉瘤和主动脉外伤的外科治疗和电视胸腔镜下心脏微创手术等方面积累了丰富的临床经验。科室有博士生导师2人,硕士生导师4人,共培养博士硕士研究生20余人,每年派多名医护人员,研究生到美国、瑞典等国访问学习。主持及参与完成国家级课题6项,省级课题多项,获国家发明专利一项,省级科技进步二等奖4项,三等奖3项,郑州市级奖励多项。共发表论文100余篇,其中部分论文被SCI和EI收录。专科特色:冠脉外科:1、停跳及不停跳冠脉搭桥手术; 2、室壁瘤切除手术; 3、冠脉搭桥同期行瓣膜置换或瓣膜成形手术; 4、干细胞移植治疗终末期冠心病; 5、冠心病的介入治疗和杂交手术; 6、二氧化碳激光打孔治疗难治性冠心病;瓣膜外科:1、心脏瓣膜成形手术; 2、单瓣膜,双瓣膜和三瓣膜置换手术; 3、重症瓣膜病的外科治疗和同期房颤消融手术; 4、感染性心内膜炎的外科治疗;先心病外科:1、单纯性先心病的手术治疗及介入封堵治疗; 2、复杂先心的外科矫治手术; 3、电视胸腔镜下治疗先心病及先天性心脏病的微创手术; 4、婴幼儿先心病手术; 5、先天性心脏病合并肺动脉高压的外科治疗;大血管外科:1、全弓置换和象鼻支架手术治疗主动脉夹层及主动脉瘤; 2、主动脉根部替换和主动脉根部成形手术; 3、主动脉夹层的腔内隔绝治疗; 4、杂交手术治疗复杂主动脉瘤,主动脉夹层和主动脉外伤; 5、布加综合征的外科手术和介入治疗;其他:1、心脏外伤和心脏肿瘤; 2、缩窄性心包炎的外科治疗; 3、电视胸腔镜下或直视下射频消融治疗房颤; 4、心脏起搏器的植入。联系电话:0371-63620625心脏外科先心病手术技术成熟,最小手术年龄可达1月以内,患者体重最小可在3公斤以内一流的设备,干净的病房王宏山主任和高成山副主任正在为一例主动脉夹层的病人做手术家有先心儿,早治别放弃
在鹅蛋大小的心脏上飞针走线——心脏外科成功治疗一位6公斤重的先心病患儿2011年新年伊始,心外科王宏山副主任医师像往常一样走进手术室。今天是新年的第一台手术,病人是一位年仅6个月,名叫凤玉的小婴儿。由于患有先天性心脏病,重度肺动脉高压,孩子在两三个月后生长发育基本停滞。小风玉出生后就开始反复出现肺部感染,这是先天性心脏病患儿最常见的,也是非常严重的并发症。很多患儿得不到早期根治而夭折。在当地医院治疗丝毫没有好转的情况下,小风玉的父母带着一线希望慕名来到我院,找到心外科王宏山副主任。王主任仔细的给孩子做完体检后,初步的诊断为“1、先天性心脏病:室间隔缺损,重度肺动脉高压;2、小儿肺炎;3、心力衰竭”,并立即将患儿收入儿科重症监护室。在儿科李志洁主任的精心治疗下,患儿肺部感染很快得到了控制,并转入心外科准备手术。1月4日上午,小风玉被接到手术室。由于小孩仅有6公斤左右,孩子的心脏也仅仅比鹅蛋稍微大一些。在这么小的心脏上进行手术,不仅仅需要外科医师有高超的技术,而且还需要有足够的细心和耐心。手术由王宏山主任亲自主刀,在两个半小时的时间里,从切皮到缝合完成,整个手术一气呵成,非常顺利。术后当晚王宏山主任亲自守护病人,直到孩子顺利脱机拔管才拖着疲惫的身躯到休息室休息片刻。经过心外科医生护士的共同努力,小风玉很快转出了监护室,脸色也变红润了,很快就要回家与爷爷奶奶一起过春节了。王宏山主任介绍到:“每年出生的新生儿中,有6-8%的患有先天性心脏病。这其中有相当一部分需要在婴儿期,甚至在新生儿期手术。随着医学技术的发展,即便是三个月以内,5公斤以下的低体重儿,手术的成功率也可以达到90%以上。所以,一些严重的或者复杂先的先天性心脏病患儿如大室缺、大动脉转位等,出现缺氧、心衰、肺炎和严重的肺动脉高压等应该及早做手术。这类心脏病患儿总的原则是手术越早做越好。”
各位患者朋友:大家好!随着我国经济的发展和文化水平的提高,冠心病的发病率逐年增加,人们对冠心病的认识也在逐渐加强。越来越多的治疗手段,如药物治疗、支架植入、冠状动脉旁路移植手术,甚至于一些非常规的治疗手段,如激光打孔血运重建、干细胞移植等也被越来越多的医生和病人认识和接受。但是,由于诸多原因,冠心病的防治在我国仍然并不规范,存在诸多的误区,使得一些不需要治疗的病例被过度治疗,而需要治疗的病例又得不到及时的诊治,给社会和个人带来较大的负担和风险。所以,普及冠心病的预防、治疗和康复知识不仅必需,而且是必要的。第一, 胸闷、胸痛都是冠心病吗?尽管冠心病的诊断和治疗的病例数量在逐年增加,但并不是所有被诊断为冠心病,并进行相关治疗的病人都真的患有冠心病。这种情况在基层的医疗机构尤其普遍。由于缺乏必要的检查设备,大多数基层医院的医生仍然依赖病人的临床症状进行诊断和治疗。这让一部分病人被无辜的扣上冠心病的帽子,并接受相应的药物治疗。这种情况在处于40-55岁的中年妇女尤其多见。由于情绪等多方面的原因,在这部分病人尤其容易出现胸闷、胸痛、心前区不适等症状,也容易被当做冠心病进行诊断和治疗。而在我们的临床工作中,有相当一部分被诊断为冠心病的病人,心血管冠脉造影的结果显示为阴性,这在年轻的病人中间尤其多见。尽管说冠心病在近年来表现出越来越年轻化的趋势,但仍然是以中老年为多见。典型的胸闷、胸痛症状在作为早期发现冠心病方面是有用的,但仅凭此就进行诊断和治疗则是盲目和不科学的。首诊医师必需要考虑到患者是否存在罹患冠心病的危险因素。年龄、体重、饮食习惯、抽烟、饮酒等不良生活习惯和性格、家族史等方面都应作为被考虑的范围之内,而合并有高血压、高血脂、糖尿病等患者则更需要注意。排除这些危险因素的病人,则更需要从其他因素来考虑这些症状的出现,而不是简单的诊断为冠心病,并进行相应的治疗。诊断冠心病最为直接和确切的手段就是冠状动脉造影,这在很多的基层医院还不能开展,也因为其有创伤而让部分病人产生犹豫。但冠脉造影作为诊断冠心病的金标准,其地位在目前,乃至以后相当长的时间还不能够被替代。常规心电图检查、运动心电图和24小时动态心电图检查可以发现一部分冠心病人。多排螺旋CT检查因为能够很好的进行冠脉血管重建和无创性,被越来越多的医生和患者推崇和青睐。尽管其有一定的假阳性率,但作为筛查的手段,确是一种不错的选择。第二, 冠心病需要预防吗?虽然从治疗的角度上讲,药物、支架和冠脉架桥等手段已经非常成熟和有效,但需要指出的是,这些治疗手段只是作为一种补救的措施,而并不是真正治愈了冠心病。尽管这听起来让人泄气,但对于冠心病而言,最好的治疗手段莫过于预防。尤其对于那些有高危因素的病人,早期的预防对于减少冠心病发病率是非常有利的。这些预防措施除了包括合理饮食、适量运动、戒除烟酒等不良嗜好等外,还需要定期体检,适时接受心血管医师提供的药物预防方案等。养成良好的饮食和生活习惯看上去很不值得一提,但却是最容易被忽略的,也是最不容易做到的,但它却是最有效的。很多人宁愿忍受吃药和手术带来的痛苦,却不愿改变已有的生活习惯。但研究证实,只要你用心去做,这些习惯只需要一个月的时间就有可能养成,并逐渐变得固定和自然。在中国,绝大多数人认为只有生病了,才需要去看医生,这种观念却让很多人失去了早期发现,早期预防,早期治疗的机会。每年去看一次心血管医生,并接受相应的体检对预防冠心病的发生是有用的,尤其是具有危险因素的人。阿司匹林作为冠心病的预防用药在欧美国家很流行,但何时开始使用需要专科医师的建议。对于肥胖,高血压,糖尿病和有家族史的患者,50岁左右做一次冠状动脉造影或者64排冠脉螺旋CT是必要的,其他的人在60岁左右时也应该做相关的检查,尽管可能没有任何症状。第三, 冠心病都需要介入或者架桥手术治疗吗?药物、介入支架和冠脉架桥手术被形象的喻为冠心病治疗的三驾马车。冠脉支架植入,由于其创伤小,又能实现再血管化,被心血管医生和冠心病人所亲睐和推崇。而冠脉架桥也因为其可以实现最大程度的再血管化和很高的远期通畅率,也被作为冠心病治疗的主要手段之一。但是否所有的冠心病人都需要接受支架或外科手术治疗呢?显然不是,由于冠脉系统有很强的储备功能,只要冠状动脉狭窄程度不超过75%,即便是在运动状态下,患者也不会出现临床症状。而且无论是支架植入还是冠脉架桥,也都是在几支主要的血管上进行,其他次要的分支血管则不需要处理。狭窄程度低于50%的血管不需要植入支架,因为无论是裸支架还是药物涂层支架在近期都有一定的再狭窄率,远期再狭窄率则更高。尽管心血管内科医师和外科医师在哪些病人需要支架植入或者是冠脉架桥的问题上争论不休。但有一点是肯定的,两种治疗方案都各有优势和不足,只有在严格选择各自适应症的基础上,才能使病人花最小的代价,获得最大的收益。否则,即便是创伤再小,病人非但不能获益,反而会付出更高的代价。目前,普遍公认的是,支架植入只在创伤小,痛苦小等方面比较有优势。但其对有些病例不能充分的再血管化和较高的近远期再狭窄率是其不能避开的短板。对左主干和前降支等血管,即便是最新的药物涂层支架,6个月的再狭窄率也在10%左右,而三年通畅率在50%左右,五年通畅率则更低。这意味着,进行支架植入的病人在3-5年以后将不得不再次面临手术的问题。而对于冠脉架桥来说,创伤大,住院时间长是其最大的不足,但充分的再血管化和较高的远期通畅率是其最大的优势所在。冠脉架桥可以实现完全的再血管化,而桥血管的远期通畅率则更是让支架望其项背。乳内血管桥10年通畅率在90%,其他动脉血管桥10年通畅率也在70%以上,即便是大隐静脉桥,也可以达到50%以上的5年通畅率。目前,国内外比较公认的是,单支,或者双支局限性狭窄病变(左主干病变或前降支近段或者相当于左主干病变的除外)是内科植入支架的适应症;而三支及以上的多支病变,弥漫性病变,左主干病变或者相当于左主干病变,合并糖尿病,支架植入后再狭窄,合并有其他心内畸形需外科手术的病人则需要进行冠脉搭桥手术。第四, 冠脉支架植入或者冠脉架桥手术后就万事大吉了吗?很多冠心病患者下了极大的决心行冠脉支架植入或者冠脉架桥手术,并认为根本的问题似乎是已经解决。但需要指出的是,无论是支架植入还是冠脉架桥手术,都只能解决已经出现的冠脉狭窄问题。随着病情的进展,以前没有出现,或者出现较轻的部位仍有可能再次出现狭窄。而且,无论是支架植入后出现再狭窄的问题,还是架桥手术后出现的桥血管狭窄、堵塞的问题,都是心血管医师不能回避的问题。所以,每一个手术后的病人都应该做好冠心病的预防工作,改变不良的生活习惯,坚持口服抗血小板药物、调脂药等进行长期的治疗。所有的支架植入术后的病人,都应口服波利维至1年到1年半,并终生服用阿司匹林。尽管一部分病人因为经济的原因很难坚持,但医师必需要告诉病人,足疗程服用对减少出现再狭窄的意义。支架植入术后3-5年的病人应常规复查冠脉造影,以判断是否出现再狭窄,并进行相应的处理。冠脉架桥术后的病人,应常规口服阿司匹林和其他治疗冠心病的药物。第五, 冠脉架桥手术风险大吗?在绝大多数病人眼里,外科手术因为其创伤大,刀口长就认为其风险也大。但无论是支架植入还是冠脉架桥手术,其治疗风险主要与病变血管范围、术前心功能状态、各脏器功能和再血管化程度有关系。目前,即便是包括那些术前心功能差,病变范围广泛的高危病人在内,冠脉架桥手术总的成功率在98%左右。对多支血管病变来说,冠脉架桥来再血管化的程度要比单纯的支架植入要高得多。能否完全的再血管化对病人的围手术期风险和近远期效果是至关重要的。尤其是对于年轻的病人,全动脉冠脉搭桥手术有着较高的远期通畅率。冠状动脉架桥术开始于上个世纪六十年代,在我国虽然起步较晚,但发展迅速。体外循环下心脏停跳冠脉搭桥手术和非体外循环下心脏不停跳冠脉搭桥手术在国内各大医院相继开展。不仅对一般病人来说,手术的成功率和安全性较高,就是对一些心功能差,有严重合并症的患者,也是其挽救生命的唯一方法。第六, 支架植入后冠脉再狭窄还可以做架桥手术吗?冠心病经皮血管成形术后有一定的再狭窄率的,尤其是早期进行的单纯的球囊扩张和植入金属裸支架的病人,相当一部分病人都面临着再狭窄的问题。对这些术后出现再狭窄的病人,大部分需要进行冠脉架桥手术。尤其是合并有前降支或左主干病变的多支病变的患者,进行冠脉架桥手术是其最优的选择。所以,患者一旦再次出现冠心病症状,应及早找医生就诊,以免出现心肌梗塞、猝死等心血管意外的发生。第七, 冬春季节冠心病人需要注意什么?冬春季节,天气寒冷,气温变化迅速,易患呼吸道疾病,这个季节往往是心脏病人发病的高危时节。尤其是临近春节,饮食不节制,不按时休息等因素,尤其容易诱发心血管疾病,特别是导致急性心肌梗塞。所以,在这个季节,心脏病人应做好保暖、节制饮食、注意休息,冠心病人不宜在冬季天寒时进行晨练,而应在天气变暖后进行适量运动。若出现不适时应及时就医。王宏山,副主任医师,副教授,心外科副主任。擅长各种心血管疾病的诊断、治疗及术后处理,尤其是停跳下或不停跳下冠脉搭桥手术,胸腔镜下心脏手术,并能完成腋下小切口心脏手术。独立完成停跳下冠脉搭桥手术和不停跳下冠脉搭桥手术200余例,在冠心病的外科治疗方面积累了丰富的经验。
冬春季节,天气变化迅速,尤其是春节前后,熬夜,聚餐,爆饮爆食等原因,导致一系列心血管疾病的发生.尤其以表现胸痛胸闷等临床表现的,急性心肌梗塞,主动脉夹层等心血管急症.病情发展迅速,病死率高.早期的诊断与及时的手术治疗,是挽救病人生命的唯一方法.了解这一疾病的特点,对早期发现有重要的意义. 主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤,是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一,其发病率为每年50-100人/10万人群,随着人们生活及饮食习惯的改变,其发病率呈上升趋势。主动脉夹层(aortic dissection)指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿,随血流压力的驱动,逐渐在主动脉中层内扩展,是主动脉中层的解离过程,并非主动脉壁的扩张,有别于主动脉瘤。过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤(aortic dissecting aneurysm),现多改称为主动脉夹层血肿(aortic dissectin ghematoma),或主动脉夹层分离,简称主动脉夹层。 本病多急剧发病,突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。65%~75%病人在急性期(2周内)死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。年龄高峰为50~70岁,男性发病率较女性为高,男女之比为2~3:1。 临床症状 (一)疼痛 为本病突出而有特征性的症状,约96%的患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛,不像心肌梗死的疼痛是逐渐加重且不如其剧烈。疼痛部位有时可提示撕裂口的部位;如仅前胸痛,90%以上在升主动脉,痛在颈、喉、颌或脸也强烈提示升主动脉夹层,若为肩胛间最痛,则90%以上在降主动脉,背、腹或下肢痛也强烈提示降主动脉夹层。极少数患者仅诉胸痛,可能是升主动脉夹层的外破口破人心包腔而致心脏压塞的胸痛,有时易忽略主动脉夹层的诊断,应引起重视。 (二)休克、虚脱与血压变化 约半数或1/3患者发病后有苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或消失等表现,而血压下降程度常与上述症状表现不平行。某些患者可因剧痛甚至血压增高。严重的休克仅见于夹层瘤破入胸膜腔大量内出血时。低血压多数是心脏压塞或急性重度主动脉瓣关闭不全所致。两侧肢体血压及脉搏明显不对称,常高度提示本病。 (三)其他系统损害 由于夹层血肿的扩展可压迫邻近组织或波及主动脉大分支,从而出现不同的症状与体征,致使临床表现错综复杂,应引起高度重视。 1.心血管系统最常见的是以下三方面: (1)主动脉瓣关闭不全和心力衰竭:由于升主动脉夹层使瓣环扩大,主动脉瓣移位而出现急性主动脉瓣关闭不全;心前区可闻典型叹气样舒张期杂音且可发生充血性心衰,在心衰严重或心动过速时杂音可不清楚。 (2)心肌梗死:当少数近端夹层的内膜破裂下垂物遮盖冠状窦口可致急性心梗;多数影响右冠窦,因此多见下壁心梗。该情况下严禁溶栓和抗凝治疗,否则会引发出血大灾难,死亡率可高达71%,应充分提高警惕,严格鉴别。 (3)心脏压塞 2.其他包括神经、呼吸、消化及泌尿系统均可受累;夹层压迫脑、脊髓的动脉可引起神经系统症状:昏迷、瘫痪等,多数为近端夹层影响无名或左颈总动脉血供;当然,远端夹层也可因累及脊髓动脉而致肢体运动功能受损。夹层压迫喉返神经可引起声音嘶哑。夹层破入胸、腹腔可致胸腹腔积血,破入气管、支气管或食道可导致大量咯血或呕血,这种情况常在数分钟内死亡。夹层扩展到腹腔动脉或肠系膜动脉可致肠坏死急腹症。夹层扩展到肾动脉可引起急性腰痛、血尿、急性肾衰或肾性高血压。夹层扩展至髂动脉可导致股动脉灌注减少而出现下肢缺血以致坏死。 并发症 由于主动脉夹层形成后,可影响全身重要器官的供血,如心脏、大脑、内脏器官等,也是导致死亡的重要原因。65%~75%病人在急性期(2周内)死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。对本病进行不同的手术治疗,其并发症也不相同,此处将详细地介绍一下主动脉夹层覆膜支架腔内修复术围术期的并发症。 升主动脉夹层 :术中和术后并发升主动脉夹层较常见。其最严重的结果是升主动夹层破裂,心脏压塞而导致死亡。如果及时发现,患者可以存活。升主动脉夹层无疑是最严重的并发症。其原因可能有以下几点: (1) 术中操作各种导丝、导管及输送器可能造成主动脉内膜的损伤。 (2) 头端裸支架所有覆膜支架的头端均有裸金属支架,头端较尖,其与主动脉壁紧密接触,随着动脉的搏动,两者会有一定程度的摩擦,可能造成新的破口。 (3) 支架选择过大覆膜支架越大,其径向张力越大,可能造成主动脉损伤。 (4) 患者本身血管壁的条件患者有结缔组织病时,其自身血管壁较脆弱,不能承受覆膜支架支撑。 原发破口未完全封闭 有些术后内漏的患者,其假腔可长期保持通畅,其内可部分形成血栓,降主动脉直径受影响可增大亦可不增大。有些术后内漏患者内漏可消失,假腔内完全形成血栓。支架内漏是较为常见的并发症,内膜破口越大,离左锁骨下动脉开口越近,越容易产生内漏。即便将左锁骨下动脉开口完全封闭,也不能完全避免内漏。 急性肾功能衰竭脑血管意外 有些患者可于术中发生脑梗死而导致偏瘫。发生严重并发症的患者可出现脑出血而死亡,多发生于术后血压较高的患者。术中脑梗死发生原因不明,可能与术中动脉硬化斑块脱落和术中控制性低血压有关。术后脑出血与高血压有关。主动脉夹层的患者往往合并高血压、动脉硬化。 外周血管损伤鉴别 急起剧烈胸痛、血压高、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等或触及搏动性肿块应考虑此症。胸痛常被考虑为急性心肌梗塞,但心肌梗塞时胸痛开始不甚剧烈,逐渐加重,或减轻后再加剧,不向胸部以下放射,用止痛药可收效,伴心电图特征性变化,若有休克外貌则血压常低,也不引起两侧脉搏不等,以上各点足资鉴别。 诊断 1.心电图 主动脉夹层本身无特异性心电图改变。既往有高血压者,可有左室肥大及劳损;冠状动脉受累时,可出现心肌缺血或心肌梗死心电图改变;心包积血时,可出现急性心包炎的心电图改变。 2.胸部X线平片 近年,各种影像学诊断方法已愈来愈受到重视,并广泛用于诊断主动脉夹层,但按临床诊治要求,X线平片应作为主动脉疾患的诊断常规。 3.超声心动图及多普勒 二维超声心动图对诊断升主动脉夹层具有重要临床价值,对观察主动脉内分离的内膜片摆动症及主动脉夹层的主动脉真假双腔征非常可靠,并可见主动脉根部扩张、主动脉壁增厚和主动脉瓣关闭不全,且易识别并发症,如心包积血、胸腔积血等。 4.计算机断层扫描(CT) CT可显示病变的主动脉扩张,发现主动脉内膜钙化优于X线平片,如果钙化内膜向中央移位提示主动脉夹层,如果向外围移位提示单纯主动脉瘤。 5.磁共振成像(MRI) MRI与CT效果类似,但与CT相比,它可横轴位、矢状位、冠状位及左前斜位等多方位、多参数成像,且不需使用造影剂即可全面观察病变类型和范围及解剖形态变化,其诊断价值优于多普勒超声和CT. 6.数字减影血管造影(DSA) 少创性的静脉注射DSA,对B型主动脉夹层的诊断基本上可取代普通动脉造影。 7.主动脉造影 目前多采用经动脉逆行插管造影的方法,最大优点是能证实内膜撕裂的入口和出口、明确主动脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不全的严重程度等,大多数外科医生仍认为在确立诊断、制定手术计划时主动脉造影是必不可少的。 8.血和尿检查 白细胞计数常迅速增高。可出现溶血性贫血和黄疸。尿中可有红细胞,甚至肉眼血尿[1] 治疗 一旦疑及或诊为本病,即应住院监护治疗。治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度(dv/dt)和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在13.3~16.0kPa(100~120mmHg),心率60~75次/min。这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离,使症状缓解,疼痛消失。治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段。 (一)紧急治疗 ① 止痛:用吗啡与镇静剂。 ② 补充血容量:有出血入心包:胸腔或主动脉破裂者输血。 ③ 降压:对合并有高血压的病人,可采用普奈洛尔5mg静脉间歇给药与硝普钠静滴25~50μg/min,调节滴速,使血压降低至临床治疗指标。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。其它药物如维拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可选择。利血平0.5~2mg每4~6小时肌注也有效。此外,也可用拉贝洛尔,它具有α及β双重阻滞作用,且可静脉滴注或口服。需要注意的问题是:合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人,因降压能使缺血加重,不可采用降压治疗。对血压不高者,也不应用降压药,但可用普奈洛尔减低心肌收缩力。 (二)巩固治疗 对近端主动脉夹层、已破裂或濒临破裂的主动脉夹层,伴主动脉瓣关闭不全的患者应进行手术治疗。对缓慢发展的及远端主动脉夹层,可以继续内科治疗。保持收缩压于13.3~16.0kPa(100~120mmHg),如上述药物不满意,可加用卡托普利25~50mg,3次/d口服。 (三)手术治疗 Stanford A 型(相当于Debakey I 型和II型)需要外科手术治疗。 Debakey I型手术方式为升主动脉+主动脉弓人工血管置换术+改良支架象鼻手术。Debakey II型手术方式为升主动脉人工血管置换术。 如果合并主动脉瓣关闭不全或冠状动脉受累,同时需做主动脉瓣置换术和Bentall's手术。 (四)介入治疗 目前Stanford B 型(相当于DeBakeyIII型)的首选经皮覆膜支架置入术,必要时外科手术治疗。 预防保健 多数病例在起病后数小时至数天内死亡,在开始24小时内每小时死亡率为1%~2%,视病变部位范围及程度而异,越在远端,范围较小,出血量少者预后较好。有高血压的患者应每天至少2次监测血压的变化,采用健康的生活方式、合理的应用药物、控制血压在正常的范围、适当限制体力活动、避免运动量过大诱发疾病的发生,在伴有主动脉瓣二尖瓣化畸形和马方综合征的患者,更应限制剧烈活动,定期体检监测病情变化,及时手术治疗预防主动脉夹层的发生。
60岁的曹爹爹患风湿性心脏病多年,除了二尖瓣膜严重狭窄并关闭不全外,左房也明显增大,并伴有房颤和左房血栓.以前,常规的手术是将二尖瓣置换,并清除左房血栓.至于房颤,则使用药物控制心室率.术后房颤仍持续存在.此手术虽然解决了大部分问题,但仍留有一定的隐患,损失了一部分的心功能.目前,我院持续开展了瓣膜置换同期行房颤消除手术.手术当中,采用电极消除房颤,成功率在90%以上,病人不仅解决了瓣膜问题,还一劳永逸的解决了房颤,血栓等问题. 同期瓣膜置换手术及“迷宫”房颤治疗手术,不仅更换、修复了患者病变的瓣膜,使心脏内的血流通畅,而且还纠正了心房纤颤,防止新的附壁血栓形成,患者心功能有效提高,生活质量会明显改善。手术结束后,曹爹爹多年的房颤消失,心脏呈现规律跳动,后经复查,其心脏内的人工瓣膜功能良好。